【衡道丨笔记】「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」课程学习笔记（三）

  旨在促进国内恶性黑色素瘤病理确诊的规范化、增强相关分子检测认识，进步恶黑精精确诊水平。

  「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」，旨在促进国内恶性黑色素瘤病理确诊的规范化、增强相关分子检测认识，进步恶黑精精确诊水平。

  今日由中国科学院大学隶属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）的李慧敏教师带来「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」第二场直播会议中主题共享《黑色素瘤病理确诊临床实践攻略(2021版) 择要解析、外科诊治及辅佐医治发展》的配套学习笔记（上半部分），下半部分请重视「衡道病理」大众号。

  散布于基底层细胞之间（每10个基底细胞中约一个黑素细胞）和毛囊内，胞浆中含黑素体（melanosome），其内的酪氨酸酶将酪氨酸转化为黑素（melanin）；

  一个黑素细胞约供应10个基底细胞所含色素（1:10），此为一个黑素单位（颊部约1:4）。HE切片显现为胞浆通明的细胞，坐落基底细胞层内；

  美国国立癌症研究所提出临床的前期确诊办法“ABCD”。所谓ABCD是代表4种征象，运用这4种征象来区别一般痣与恶性黑色素瘤；

  b)微滋润期：进入真皮层，真皮内瘤细胞巢小于表皮内瘤巢，若呈现核分裂象，则归为笔直成长期。常伴淋巴细胞与安排细胞滋润，有特征性的自行衰退；

  2. 笔直（侵袭）成长期：进入真皮的肿瘤具有成瘤性。安排学体现：真皮内呈现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，细胞与放射成长期不同，可呈多形性，伴凋亡。核分裂象常见，可见退变，但基底部罕见；

  Breslow 厚度、核分裂、肿瘤中滋润淋巴细胞（TIL）、肿瘤衰退、溃疡、微卫星灶、血管及神经侵略。

  e)关于恶性黑色素瘤皮肤附件的延伸，除非它是仅有的滋润灶，不然不丈量附件滋润时的厚度（当它是仅有的滋润灶时，就要从外毛根鞘内表面上皮层或汗腺的上皮层到附件周围最深的滋润灶做丈量，一起也要陈述此滋润灶间隔表皮颗粒层的间隔，此刻需求注明丈量Breslow thickness的办法，并阐明前者更能精确代表Breslow thickness）；

  2级表明肿瘤滋润真皮层但没有充溢线级表明肿瘤细胞充溢真皮层抵达层和网状层交界处

  c)选用真皮热门区或代表性区域核分裂象计数，按每平方毫米计数（20mm目镜高倍视界为0.196mm

  d)不主张添加额定切片数进行核分裂象计数，即便初始惯例查看未发现核分裂象的病例；e) T1期的确认不再包含真皮有丝分裂率，但它仍然是一切厚度分类的重要预后要素，应包含在恶性黑色素瘤活检和手术切除的病理评价中。多要素剖析发现MR（1/mm2、1-6/mm2、6/mm

  7. 肿瘤滋润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes） ：在肿瘤细胞之间滋润、损坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞;不包含环绕于肿瘤周边的淋巴细胞;当肿瘤滋润淋巴细胞较多时提示预后好；

  c.有活泼（整个肿瘤床内充满的淋巴细胞滋润，贯穿悉数笔直成长深度或超越整个基底部)。

  c)第8版AJCC着重，微卫星灶不与原发灶相接连，周围缺少纤维化及炎症反响

  a)引证2018版WHO黑色素瘤分类，归纳病因（紫外线）、发病部位、分子途径及安排学特征进行分类。b)日光露出相关的黑色素瘤有：浅表播散型、恶性斑点型、促结缔安排增生性黑色素瘤。

  1. 甲下黑色素瘤，又称甲单位黑色素瘤（melanoma of nailapparatus），归于肢端黑色素瘤的亚型，占亚裔人群肢端黑色素瘤的10%~20%。最常见的累及部位为大拇指/趾甲下。

  4. 甲下黑色素瘤活检要求：一份抱负的甲活检标本需有正确的方向，包含有甲母质、甲床、甲板和部分甲周安排，深度要抵达指/趾骨周围安排。主张行纵向甲活检，并在送检标本时供给甲的标准化示意图和精确的临床信息。甲床黑线病理活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑安排，当黑斑已呈现甲下区域或甲旁区域皮肤的滋润（哈钦森征）时，也应当同时切除活检。

  1. 是一组形态学特别的黑色素细胞肿瘤谱系，由大的上皮样细胞和（或）梭形细胞组成，并具有特别的安排学结构（如可见到Kamino小体等）。谱系的两端分别为Spiz痣（Spitz nevus）和 Spitz黑色素瘤，后者亦称恶性 Spitz 肿瘤（malignant Spitz tumor），介于两者之间为中心型肿瘤，称之为非典型 Spitz肿瘤（atypicalpitz tumor，AST）。

  3. Spitz痣样恶性黑色素瘤：活泼的核分裂象、接近病变基底部的核分裂象、反常核分裂象。

  4. 对Spitz病变、即便具有典型Spitz痣一切特征的病例也一般主张完好切除。非典型性明显、则确诊为恶性黑色素瘤，医治也是完好切除。

  5. 多达 20%的Spitz痣有HRAS骤变。在大约55%的Spitz痣和AST中，染色体重排导致的交融蛋白与HRAS骤变互斥。触及激酶基因ROS1、ALK、BRAF、NTRK1、NTRK3、MET和RET。HRAS骤变和激酶交融在黑色素瘤中很罕见，但它们也能够在MST中检测到。与黑色素瘤不同，在 spitzoid 肿瘤中一般不存在BRAF和NRAS骤变。

  点骤变负荷从良性到中心病变添加到黑色素瘤，拷贝数改动仅在侵袭性黑色素瘤中变得遍及。

  3. 多位点荧光原位杂交：包含四色经典探针CCND1(11q13)、RREB1(6p25)、MYB(6q23)和6号染色体着丝粒，以及弥补双色探针MYC(8q24)和CDKN2A(9p21)作为皮肤黑色素细胞肿瘤良恶性辨别的一种辅佐手法，具有比较好的灵敏度和特异度，若有条件，推荐在良恶性辨别确诊困难的病例中选择性运用。

  c)边界（Circumscription）:最令人信服的依据是在病变的两边均有清晰的病变细胞巢与正常安排之间的分界。

  d)日光性损害（Sun damage）：伞状征（umbrella sign)，痣长期存在时，对下方的真皮是有必定维护效果的，因而下方的弹力纤维变性程度是细微的; 而恶性黑色素瘤则会推挤下方的弹力纤维。

  d)典型情况下，良性病变在深部会体现出细胞学特征的改动，所谓老练现象，整体来说，良性病变中的核分裂较少。假如核分裂易见，或呈簇状散布，则要更多的考虑恶性黑色素瘤。